ROCZNE SPRAWOZDANIE O PRODUKTACH W OPAKOWANIACH,
OPAKOWANIACH I O GOSPODAROWANIU ODPADAMI OPAKOWANIOWYMI ZA ROK 2018	
Dane identyfikujące podmiot składający sprawozdanie	
Adresat	MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA	Rok kalendarzowy		
	...........................................................			
1. Podmiot składający sprawozdanie1)	
Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu		
Adres zamieszkania lub siedziby		
Nr rejestrowy2)		
REGON3)		NIP3)		
2. Rodzaj podmiotu4)	
Wytwarzający opakowania, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 150, 650 i 1479)		
Importujący opakowania lub dokonujący wewnątrzwspólnotowego nabycia opakowań, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi		
Eksportujący opakowania, eksportujący produkty w opakowaniach, dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy opakowań lub dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy produktów w opakowaniach, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi		
Wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi		
Organizacja odzysku opakowań, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi		
3. Dane osoby sporządzającej	
Imię i nazwisko		Nazwa podmiotu5)		
Telefon służbowy		E-mail służbowy		
Data [DD/MM/RRRR]		Nr rejestrowy2)		
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu	
	
Objaśnienia:	
1)	Należy wypełnić niezależnie od rodzaju prowadzonej działalności wymagającej składania sprawozdania.
2)	Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).	
3)	O ile został nadany.	
4)	Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat symbolem X.	
5)	Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy sprawozdanie sporządza i składa organizacja samorządu gospodarczego, o której mowa w art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, zgodnie z art. 45a tej ustawy. 	

Tabela 1. Masa wytworzonych opakowań1)	
Rodzaj materiału, z jakiego zostało wykonane opakowanie	Masa wytworzonych opakowań2)	Informacja o przekroczonych maksymalnych sumach zawartości ołowiu, kadmu, rtęci i chromu sześciowartościowego w opakowaniu3)	Informacja o toksyczności lub zagrożeniach
ze strony materiałów opakowaniowych lub
składników stosowanych do produkcji
opakowań	
	jednorazowych	wielokrotnego użytku	ogółem	masa opakowań, w których przekroczono maksymalną sumę zawartości2)
[Mg]	najwyższa rzeczywista wartość sumy zawartości [mg/kg]	masa opakowań, w których występuje toksyczność lub zagrożenia2)
[Mg]	klasa zagrożenia4)	
	[Mg]					
Tworzywa sztuczne								
Metale – ogółem								
w tym:			
aluminium5)								
stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale5)								
Papier i tektura								
Szkło								
Drewno								
Inne – ogółem								
w tym: wielomateriałowe								
Razem:								
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wytwarzający opakowania albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku sprawozdawczego.	
2)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać 0,001 Mg.	
3)	Maksymalna zawartość ołowiu, kadmu, rtęci i chromu sześciowartościowego w opakowaniu została określona w art. 11 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
4)	Należy podać wszystkie klasy zagrożeń, które wystąpiły w materiałach opakowaniowych lub składnikach stosowanych do produkcji opakowań, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1272/2008 z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie klasyfikacji, oznakowania i pakowania substancji i mieszanin, zmieniającym i uchylającym dyrektywy 67/548/EWG i 1999/45/WE oraz zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 1907/2006 (Dz. Urz. UE L 353 z 31.12.2008, str. 1, z późn. zm.).	
5)	Nie dotyczy małych i średnich przedsiębiorców.	
	
Uwaga:	
W tabeli podaje się dane dotyczące wyłącznie pustych opakowań.	

Tabela 2. Masa przywiezionych z zagranicy opakowań1)	
Rodzaj materiału, z jakiego zostało wykonane opakowanie	Masa przywiezionych z zagranicy opakowań2)	Informacja o przekroczonych maksymalnych sumach zawartości ołowiu, kadmu, rtęci i chromu sześciowartościowego w opakowaniu3)	Informacja o toksyczności lub zagrożeniach
ze strony materiałów opakowaniowych lub
składników stosowanych do produkcji
opakowań	
	jednorazowych	wielokrotnego użytku	ogółem	masa opakowań, w których przekroczono maksymalną sumę zawartości2)
[Mg]	najwyższa rzeczywista wartość sumy zawartości [mg/kg]	masa opakowań, w których występuje toksyczność lub zagrożenia2)
[Mg]	klasa zagrożenia4)	
	[Mg]					
Tworzywa sztuczne								
Metale – ogółem								
w tym:			
aluminium5)								
stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale5)								
Papier i tektura								
Szkło								
Drewno								
Inne – ogółem								
w tym: wielomateriałowe								
Razem:								
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wytwarzający opakowania albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku sprawozdawczego.	
2)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać 0,001 Mg.	
3)	Maksymalna zawartość ołowiu, kadmu, rtęci i chromu sześciowartościowego w opakowaniu została określona w art. 11 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
4)	Należy podać wszystkie klasy zagrożeń, które wystąpiły w materiałach opakowaniowych lub składnikach stosowanych do produkcji opakowań, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1272/2008 z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie klasyfikacji, oznakowania i pakowania substancji i mieszanin, zmieniającym i uchylającym dyrektywy 67/548/EWG i 1999/45/WE oraz zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 1907/2006 (Dz. Urz. UE L 353 z 31.12.2008, str. 1, z późn. zm.).	
5)	Nie dotyczy małych i średnich przedsiębiorców.	
	
Uwaga:	
W tabeli podaje się dane dotyczące wyłącznie pustych opakowań.	

Tabela 3. Masa wywiezionych za granicę opakowań1)	
Rodzaj materiału, z jakiego zostało wykonane opakowanie	Masa wywiezionych za granicę opakowań2)	
	jednorazowych	wielokrotnego użytku	ogółem	
	[Mg]	
Tworzywa sztuczne				
Metale – ogółem				
w tym:		
aluminium3)				
stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale3)				
Papier i tektura				
Szkło				
Drewno				
Inne – ogółem				
w tym: wielomateriałowe				
Razem:				
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy opakowań, dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy produktów w opakowaniach oraz  eksportujący opakowania lub produkty w opakowaniach albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku sprawozdawczego.	
2)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać 0,001 Mg.	
3)	Nie dotyczy małych i średnich przedsiębiorców.	
	
Uwaga:	
W tabeli podaje się dane dotyczące wyłącznie pustych opakowań oraz opakowań, w których wywieziono za granicę produkty. 	

Tabela 4.1. Informacja o masie opakowań, w których zostały wprowadzone do obrotu produkty, masie poddanych odzyskowi i recyklingowi odpadów opakowaniowych oraz osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych1), 2)	
Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad	Tworzywa sztuczne	Aluminium	Stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale	Papier i tektura	Szkło	Drewno	Pozostałe3)	
	1	2	3	4	5	6	7	
Masa wprowadzonych
do obrotu opakowań4)
[Mg]:	podlegających 
obowiązkowi 
odzysku ogółem 
i recyklingu ogółem5)	w danym roku kalendarzowym		
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy6)		
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętego poziomu7)		
	podlegających 
obowiązkowi 
recyklingu8)	w danym roku kalendarzowym									
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy6)									
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętego poziomu7)									
Masa odpadów poddanych4)
[Mg]:	odzyskowi:	ogółem9)		
		w tym pochodzących z gospodarstw domowych		
	recyklingowi:	ogółem9)		
		według rodzaju materiału9)									
		w tym pochodzących z gospodarstw domowych									
Wymagany
poziom
[%]:	odzysku ogółem10)		
	recyklingu:	ogółem10)		
		według rodzaju materiału10)									
		w tym pochodzących z gospodarstw domowych11)									
Osiągnięty
poziom
[%]:	odzysku ogółem13)		
	recyklingu:	ogółem13)		
		według rodzaju materiału13)									
		w tym pochodzących z gospodarstw domowych11),14)									
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający do obrotu produkty w opakowaniach, z wyłączeniem wprowadzającego produkty w opakowaniach wielomateriałowych oraz wprowadzającego środki niebezpieczne w opakowaniach, albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły tej organizacji wykonanie obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
2)	W przypadku przedsiębiorcy wprowadzającego produkty w opakowaniach, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy wypełnić pozycje w tabeli dotyczące masy wprowadzonych do obrotu opakowań, podlegających obowiązkowi odzysku ogółem i recyklingu ogółem oraz podlegających obowiązkowi recyklingu, w danym roku kalendarzowym.	
3)	Należy podać opakowania inne niż w pozycjach 1–6 oraz inne niż opakowania wielomateriałowe i opakowania środków niebezpiecznych.	
4)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy 0,001 Mg.	
5)	Należy podać łączną masę dla wszystkich rodzajów opakowań. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
6)	Nie wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
7)	Należy uwzględnić masy wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym oraz, w przypadku wprowadzającego produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w danym roku kalendarzowym.	
8)	Należy podać masę opakowań z podziałem na poszczególne rodzaje. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
9)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych w danym roku kalendarzowym do odzysku lub recyklingu, potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO, DPR, EDPO lub EDPR. Dane te obejmują również odpady opakowaniowe poddane procesowi odzysku lub recyklingu we własnym zakresie, których masa została ustalona na podstawie ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów prowadzonej przez przedsiębiorcę przetwarzającego odpady.	
10)	Należy podać poziom odzysku lub recyklingu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi należy podać odpowiednio poziom odzysku i recyklingu w zależności od sposobu samodzielnej realizacji tych obowiązków, czyli zgodnie z poziomami określonymi w załączniku nr 1 do tej ustawy, albo 100%.	
11)	Dotyczy tylko organizacji odzysku opakowań.	
12)	Należy podać z dokładnością do 0,01%.	
13)	Należy obliczyć zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
14)	Należy wyliczyć na podstawie masy odpadów opakowaniowych danego rodzaju pochodzących z gospodarstw domowych poddanych w danym roku kalendarzowym recyklingowi w stosunku do masy odpadów opakowaniowych poddanych w danym roku kalendarzowym recyklingowi według rodzaju materiału.	
	
Uwaga:	
Pozycje dotyczące odzysku lub recyklingu ogółem odpadów opakowaniowych należy wypełnić wyłącznie w odniesieniu do łącznej masy wszystkich rodzajów opakowań wprowadzonych do obrotu przez danego przedsiębiorcę i łącznej masy odpadów opakowaniowych, w tym pochodzących z gospodarstw domowych, poddanych odzyskowi lub recyklingowi.	

Tabela 4.2. Informacja o masie opakowań wielomateriałowych, w których zostały wprowadzone do obrotu produkty, masie poddanych odzyskowi i recyklingowi odpadów po opakowaniach wielomateriałowych oraz osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów po tych opakowaniach1), 2)	
Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad	Tworzywa sztuczne	Aluminium	Stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale	Papier i tektura	Szkło	Drewno	Pozostałe3)	
	1	2	3	4	5	6	7	
Masa wprowadzonych do
obrotu opakowań4)
[Mg]:	podlegających 
obowiązkowi 
odzysku ogółem 
i recyklingu ogółem5)	w danym roku kalendarzowym		
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)		
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętego poziomu8)		
	podlegających 
obowiązkowi 
odzysku lub recyklingu6)	w danym roku kalendarzowym									
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)									
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętych poziomów8)									
Masa odpadów poddanych4)
[Mg]:	odzyskowi:	ogółem9), 10)		
		według rodzaju materiału10), 11), 12)								
		w tym pochodzących z gospodarstw domowych12)								
	recyklingowi:	ogółem9), 10)			
		według rodzaju materiału10), 11)									
		w tym pochodzących z gospodarstw domowych									
Wymagany
poziom
[%]:	odzysku:	ogółem9)		
		według rodzaju materiału12), 13)								
	recyklingu:	ogółem9)			
		według rodzaju materiału13)									
Osiągnięty
poziom14)
[%]:	odzysku:	ogółem9)		
		według rodzaju materiału11), 12), 15)								
	recyklingu:	ogółem9)			
		według rodzaju materiału11), 15)									

Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach wielomateriałowych albo, w przypadku zawarcia porozumienia, o którym mowa w art. 25 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, organizacja samorządu gospodarczego. 	
2)	W przypadku przedsiębiorcy wprowadzającego produkty w opakowaniach wielomateriałowych, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy wypełnić pozycje w tabeli dotyczące masy wprowadzonych do obrotu opakowań, podlegających obowiązkowi odzysku ogółem i recyklingu ogółem oraz podlegających obowiązkowi recyklingu, w danym roku kalendarzowym.	
3)	Należy podać opakowania inne niż w pozycjach 1 – 6, z wyłączeniem opakowań wielomateriałowych środków niebezpiecznych.	
4)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać 0,001 Mg.	
5)	Wypełnia wyłącznie wprowadzający produkty w opakowaniach wielomateriałowych w przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
6)	Należy podać masę opakowań wielomateriałowych z podziałem na poszczególne ich rodzaje (według rodzaju materiału przeważającego). W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. W przypadku samodzielnego wykonania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi podana masa dotyczy wyłącznie opakowań podlegających obowiązkowi recyklingu. 	
7)	Nie wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 	
8)	Należy uwzględnić masy wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym oraz, w przypadku wprowadzającego produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w danym roku kalendarzowym.	
9)	Wypełnia wyłącznie wprowadzający produkty w opakowaniach wielomateriałowych w przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Należy podać odpowiednio poziom odzysku i recyklingu w zależności od sposobu samodzielnej realizacji tych obowiązków, czyli zgodnie z poziomami określonymi w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, albo 100%. 	
10)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych wielomateriałowych przekazanych w danym roku kalendarzowym do odzysku lub recyklingu, potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO, DPR, EDPO albo EDPR. Dane te obejmują również odpady opakowaniowe wielomateriałowe poddane procesowi odzysku lub recyklingu we własnym zakresie, których masa została ustalona na podstawie ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów prowadzonej przez przedsiębiorcę przetwarzającego odpady. 	
11)	W przypadku opakowań wielomateriałowych możliwe jest rozliczenie dowolnym odpadem opakowaniowym wielomateriałowym z zachowaniem poziomu określonego dla danego wprowadzonego do obrotu rodzaju opakowania wielomateriałowego (według rodzaju materiału przeważającego). 	
12)	W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi wprowadzający produkty w opakowaniach wielomateriałowych nie wypełnia tej pozycji. 	
13)	W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi należy podać odpowiednio poziom odzysku i recyklingu w zależności od sposobu realizacji tych obowiązków, czyli zgodnie z załącznikiem nr 1 do tej ustawy, albo 100%. W przypadku zawartego porozumienia, o którym mowa w art. 25 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy podać poziom odzysku lub recyklingu określony w tym porozumieniu. 	
14)	Należy podać z dokładnością do 0,01%.	
15)	Należy obliczyć zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
Uwaga:	
Pozycje dotyczące odzysku lub recyklingu ogółem odpadów opakowaniowych wielomateriałowych należy wypełnić wyłącznie w odniesieniu do łącznej masy wszystkich rodzajów opakowań wielomateriałowych wprowadzonych do obrotu przez danego przedsiębiorcę i łącznej masy odpadów po opakowaniach wielomateriałowych poddanych odzyskowi lub recyklingowi.	

Tabela 4.3. Informacja o masie opakowań, w których zostały wprowadzone do obrotu środki niebezpieczne, masie poddanych odzyskowi i recyklingowi odpadów opakowaniowych po środkach niebezpiecznych oraz osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów po tych opakowaniach1), 2), 3)	
Rodzaj opakowania, 
z którego powstał 
odpad 	 Opakowania środków niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin4)	Tworzywa sztuczne	Aluminium	Stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale	Papier i tektura	Szkło	Drewno	Pozostałe5)	
		1	2	3	4	5	6	7	
Masa wprowadzonych do
obrotu opakowań6) [Mg]:	podlegających 
obowiązkowi 
odzysku 
i recyklingu7)	w danym roku kalendarzowym								
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy8)								
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętych poziomów9)								
Masa odpadów poddanych6)
[Mg]:	odzyskowi:	według rodzaju materiału10)									
		w tym pochodzących z gospodarstw domowych									
	recyklingowi:	według rodzaju materiału10)								
		w tym pochodzących z gospodarstw domowych								
Wymagany
poziom
[%]:	odzysku według rodzaju materiału11)								
	recyklingu według rodzaju materiału11)								
Osiągnięty
poziom12)
[%]:	odzysku według rodzaju materiału13)								
	recyklingu według rodzaju materiału13)								
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający produkty będące środkami niebezpiecznymi albo, w przypadku zawarcia porozumienia, o którym mowa w art. 25 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, organizacja samorządu gospodarczego.	
2)	W przypadku przedsiębiorcy wprowadzającego do obrotu środki niebezpieczne, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy wypełnić pozycję w tabeli dotyczącą masy wprowadzonych do obrotu opakowań podlegających obowiązkowi odzysku i recyklingu w danym roku kalendarzowym.	
3)	Tabelę należy wypełnić oddzielnie dla opakowań po środkach niebezpiecznych oraz dla opakowań po środkach niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin. 	
4)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, jeżeli tabela dotyczy opakowań środków niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin. 	
5)	Należy podać opakowania inne niż w pozycjach 1–6, z wyłączeniem opakowań wielomateriałowych. 	
6)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać 0,001 Mg.	
7)	Należy podać masę opakowań z podziałem na poszczególne ich rodzaje. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 	
8)	Nie wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 	
9)	Należy uwzględnić masy wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym oraz, w przypadku wprowadzającego produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w danym roku kalendarzowym. 	
10)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych w danym roku kalendarzowym do odzysku lub recyklingu, potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO, DPR, EDPO albo EDPR. Dane te obejmują również odpady opakowaniowe poddane procesowi odzysku lub recyklingu we własnym zakresie, których masa została ustalona na podstawie ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów prowadzonej przez przedsiębiorcę przetwarzającego odpady. 	
11)	W przypadku zawartego porozumienia, o którym mowa w art. 25 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy podać poziom odzysku lub recyklingu określony w tym porozumieniu. W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi należy podać poziom odzysku i recyklingu zgodnie z art. 18 ust. 4a tej ustawy.	
12)	Należy podać z dokładnością do 0,01%. 	
13)	Należy obliczyć zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Rozliczenie obowiązku z zakresu uzyskania odpowiedniego poziomu odzysku i recyklingu dla danego rodzaju materiału, w którym dokonano wprowadzenia do obrotu produktu w opakowaniu, może być wykonane dowolnym rodzajem opakowania po środku niebezpiecznym.	

Tabela 4.4. Informacja o masie opakowań wielomateriałowych, w których zostały wprowadzone do obrotu środki niebezpieczne, masie poddanych odzyskowi i recyklingowi odpadów po tych opakowaniach oraz osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów po tych opakowaniach1), 2), 3)	
Rodzaj opakowania, 
z którego powstał 
odpad 	 Opakowania wielomateriałowe środków niebezpiecznych będących 
środkami ochrony roślin4) 	Tworzywa sztuczne	Aluminium	Stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale	Papier i tektura	Szkło	Drewno	Pozostałe5)	
		1	2	3	4	5	6	7	
Masa wprowadzonych do
obrotu opakowań6) [Mg]:	podlegających 
obowiązkowi 
odzysku 
i recyklingu7)	w danym roku kalendarzowym								
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy8)								
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętych poziomów9)								
Masa odpadów poddanych6)
[Mg]:	odzyskowi:	według rodzaju materiału10)									
		w tym pochodzących z gospodarstw domowych									
	recyklingowi:	według rodzaju materiału10)								
		w tym pochodzących z gospodarstw domowych								
Wymagany
poziom
[%]:	odzysku według rodzaju materiału11)								
	recyklingu według rodzaju materiału11)								
Osiągnięty
poziom12)
[%]:	odzysku według rodzaju materiału13)								
	recyklingu według rodzaju materiału13)								
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający produkty będące środkami niebezpiecznymi, w opakowaniach wielomateriałowych, albo, w przypadku zawarcia porozumienia, o którym mowa w art. 25 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, organizacja samorządu gospodarczego. 	
2)	W przypadku przedsiębiorcy wprowadzającego środki niebezpieczne w  opakowaniach wielomateriałowych, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa  w art. 6 ust. 3 ustawy  z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy wypełnić pozycję w tabeli dotyczącą masy wprowadzonych do obrotu opakowań podlegających obowiązkowi odzysku i recyklingu w danym roku kalendarzowym. 	
3)	Tabelę należy wypełnić oddzielnie dla opakowań wielomateriałowych po środkach niebezpiecznych oraz dla opakowań wielomateriałowych po środkach niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin. 	
4)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, jeżeli tabela dotyczy opakowań wielomateriałowych środków niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin. 	
5)	Należy podać opakowania inne niż w pozycjach 1–6. 	
6)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać 0,001 Mg. 	
7)	Należy podać masę opakowań z podziałem na poszczególne rodzaje. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 	
8)	Nie wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 	
9)	Należy uwzględnić masy wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym oraz, w przypadku wprowadzającego produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w danym roku kalendarzowym. 	
10)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych w danym roku kalendarzowym do odzysku lub recyklingu, potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO, DPR, EDPO albo EDPR. Dane te obejmują również odpady opakowaniowe poddane procesowi odzysku lub recyklingu we własnym zakresie, których masa została ustalona na podstawie ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów prowadzonej przez przedsiębiorcę przetwarzającego odpady. 	
11)	W przypadku zawartego porozumienia, o którym mowa w art. 25 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy podać poziom odzysku lub recyklingu określony w tym porozumieniu. W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi należy podać poziom odzysku i recyklingu zgodnie z art. 18 ust. 4a tej ustawy.	
12)	Należy podać z dokładnością do 0,01%. 	
13)	Należy obliczyć zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Rozliczenie obowiązku z zakresu uzyskania odpowiedniego poziomu odzysku i recyklingu dla danego rodzaju materiału, w którym dokonano wprowadzenia do obrotu produktu w opakowaniu, może być wykonane dowolnym rodzajem opakowania po środku niebezpiecznym. 	

Tabela 5.1. Informacje o masie i rodzaju odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi w kraju, w tym termicznemu przekształcaniu w spalarniach i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii1), 2)	
Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad3)	Odpady poddane odzyskowi, w tym termicznemu przekształcaniu z odzyskiem energii w wyniku4), 5)	Odpady poddane
odzyskowi13)	
	recyklingu materiału6)	innych metod 
recyklingu7)	łącznego recyklingu8)	termicznego przekształcania odpadów we współspalarniach odpadów z odzyskiem energii9)	termicznego przekształcania odpadów w spalarniach odpadów z odzyskiem energii10)	innego procesu 
odzysku11)	łącznego odzysku 
z wyłączeniem 
recyklingu12)		
	[Mg]	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
opakowania z tworzyw sztucznych									
opakowania z metali – ogółem									
w tym:	
opakowania z aluminium									
opakowania ze stali, w tym blachy stalowej, oraz pozostałych metali									
opakowania z papieru i tektury									
opakowania ze szkła									
opakowania z drewna									
opakowania wielomateriałowe14)									
pozostałe opakowania									
Razem:									
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, w tym w opakowaniach wielomateriałowych, a także środki niebezpieczne w opakowaniach, organizacja odzysku opakowań albo, w przypadku zawarcia porozumienia, o którym mowa w art. 25 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, organizacja samorządu gospodarczego. W przypadku organizacji odzysku opakowań jest sporządzana zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 	
2)	Nie wypełnia przedsiębiorca, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
3)	W przypadku opakowań po środkach niebezpiecznych należy uwzględnić te opakowania według rodzaju materiału, z którego zostały wykonane.	
4)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać 0,001 Mg. 	
5)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO, DPR albo masę ustaloną na podstawie prowadzonej ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów, w przypadku odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych dokonywanych we własnym zakresie. 	
6)	Dane dotyczące recyklingu materiału obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wykonany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu. 	
7)	Dane obejmują wszystkie procesy odzysku będące recyklingiem, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału. 	
8)	Dane obejmują sumę danych z kolumn 2 i 3.  	
9)	Dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu odzysku energii. 	
10)	Dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania, którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a dodatkowym efektem jest odzysk energii. 	
11)	Dane obejmują wszystkie procesy odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii. 	
12)	Dane obejmują sumę danych z kolumn 5, 6 i 7.  	
13)	Dane obejmują sumę danych z kolumn 4 i 8.	
14)	Należy podać masę bez podziału na rodzaj materiału przeważającego w opakowaniu wielomateriałowym.	

Tabela 5.2. Informacja o masie i rodzaju odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi poza terytorium kraju, w tym termicznemu przekształcaniu w spalarniach i współspalarniach odpadów 
z odzyskiem energii 1), 2)	
Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad3)	Odpady poddane odzyskowi, w tym termicznemu przekształcaniu z odzyskiem energii, w wyniku4),5)	Odpady poddane
odzyskowi13)	
	recyklingu materiału6)	innych metod 
recyklingu7)	łącznego recyklingu8)	termicznego przekształcania odpadów we współspalarniach odpadów z odzyskiem energii9)	termicznego przekształcania odpadów w spalarniach odpadów z odzyskiem energii10)	innego procesu 
odzysku11)	łącznego odzysku 
z wyłączeniem 
recyklingu12)		
	[Mg]	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
opakowania z tworzyw sztucznych									
opakowania z metali – ogółem									
w tym:	
opakowania z aluminium									
opakowania ze stali, w tym blachy stalowej, oraz pozostałych metali									
opakowania z papieru i tektury									
opakowania ze szkła									
opakowania z drewna									
opakowania wielomateriałowe14)									
pozostałe opakowania									
Razem:									
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, w tym w opakowaniach wielomateriałowych, a także środki niebezpieczne w opakowaniach, organizacja odzysku opakowań albo, w przypadku zawarcia porozumienia, o którym mowa w art. 25 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, organizacja samorządu gospodarczego. W przypadku organizacji odzysku opakowań jest sporządzana zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 	
2)	Nie wypełnia przedsiębiorca, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
3)	W przypadku opakowań po środkach niebezpiecznych należy uwzględnić te opakowania według rodzaju materiału, z którego zostały wykonane.	
4)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać 0,001 Mg. 	
5)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych potwierdzoną odpowiednio dokumentem EDPO albo EDPR. 	
6)	Dane dotyczące recyklingu materiału obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wykonany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu. 	
7)	Dane obejmują wszystkie procesy odzysku będące recyklingiem, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału. 	
8)	Dane obejmują sumę danych z kolumn 2 i 3.  	
9)	Dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu odzysku energii. 	
10)	Dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania, którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a dodatkowym efektem jest odzysk energii. 	
11)	Dane obejmują wszystkie procesy odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii. 	
12)	Dane obejmują sumę danych z kolumn 5, 6 i 7.  	
13)	Dane obejmują sumę danych z kolumn 4 i 8.	
14)	Należy podać masę bez podziału na rodzaj materiału przeważającego w opakowaniu wielomateriałowym.	
	
Uwaga:	
Łączna masa odpadów poddanych odzyskowi podana w kolumnie 9 w tabelach 5.1 i 5.2 musi odpowiadać masie odpadów poddanych łącznie odzyskowi ogółem podanej w tabeli 4.1 oraz odzyskowi podanej w tabelach 4.2, 
4.3 i 4.4 tego sprawozdania.	

Tabela 6. Informacja o wysokości należnej opłaty produktowej1), 2)	
Lp.	Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad3)	Wysokość należnej opłaty produktowej [zł]:	
		odzysku4)	recyklingu ogółem5)	recyklingu6)	recyklingu odpadów 
opakowaniowych 
pochodzących  
z gospodarstw 
domowych7)	

					
Łączna opłata produktowa8)		
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, organizacja odzysku opakowań albo, w przypadku zawarcia porozumienia, o którym mowa w art. 25 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, organizacja samorządu gospodarczego. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 	
2)	W przypadku przedsiębiorcy, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wysokość należnej opłaty produktowej stanowi pomoc de minimis obliczoną zgodnie z art. 7 ust. 2 tej ustawy. 	
3)	Należy podać zgodnie z rodzajami opakowań określonymi w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Należy podać tylko te rodzaje opakowań, które zostały przez przedsiębiorcę wprowadzone do obrotu, w kolejności ustalonej w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, dla których nie uzyskano wymaganych poziomów obliczonych zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 tej ustawy. 	
4)	Należy obliczyć zgodnie z wzorem określonym w ust. 2 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Opłatę oblicza się w odniesieniu do łącznej masy wszystkich opakowań wprowadzonych przez przedsiębiorcę do obrotu bez podziału na poszczególne ich rodzaje. 	
5)	Należy obliczyć zgodnie z wzorem określonym w ust. 3 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Opłatę oblicza się w odniesieniu do łącznej masy wszystkich opakowań wprowadzonych przez przedsiębiorcę do obrotu bez podziału na poszczególne ich rodzaje. 	
6)	Należy obliczyć zgodnie z ust. 1 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, z podziałem na poszczególne rodzaje opakowań, z których powstał odpad. 	
7)	Należy obliczyć zgodnie z ust. 4 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, z podziałem na poszczególne rodzaje opakowań, z których powstał odpad. Dotyczy tylko organizacji odzysku opakowań. 	
8)	Należną opłatę produktową należy podać z dokładnością do pełnych złotych, zaokrągloną zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2018 r. poz. 800, z późn. zm.). Należy podać sumę należnej opłaty produktowej obliczonej łącznie dla odzysku, recyklingu, recyklingu ogółem oraz recyklingu odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw domowych. 	
Tabela 7.1. Informacja o sposobie wykonania przez wprowadzającego produkty w opakowaniach obowiązku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych i poniesione na ten cel koszty1)	
Lp.	Minimalna wysokość środków,
które należy przeznaczyć
na publiczne kampanie
edukacyjne2) [zł]	Wysokość środków przeznaczonych na publiczne
kampanie edukacyjne [zł]	Sposób wykorzystania środków
przeznaczonych na publiczne kampanie edukacyjne3)	
		we własnym zakresie	przekazana na rachunek marszałka województwa		

Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, który samodzielnie wykonuje obowiązek prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych, o którym mowa
w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
2)	Należy podać zgodnie z art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
3)	Należy opisać przeprowadzone publiczne kampanie edukacyjne. W przypadku przekazania środków na rachunek marszałka województwa pozycji tej nie wypełnia się.	

Tabela 7.2. Informacja o sposobie wykonania obowiązku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych i poniesione na ten cel koszty1)	
Lp.	Minimalna wysokość środków, które należy
przeznaczyć na publiczne kampanie edukacyjne2) [zł]	Wysokość środków przeznaczonych na
publiczne kampanie edukacyjne [zł]	Sposób wykorzystania środków
przeznaczonych na publiczne
kampanie edukacyjne3)	

Objaśnienia:	
1)	Wypełnia organizacja odzysku opakowań, która sporządza zbiorczą tabelę obejmującą dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań
wykonanie obowiązku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych na podstawie z art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami
i odpadami opakowaniowymi.	
2)	Zgodnie z art. 31 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
3)	Należy opisać przeprowadzone publiczne kampanie edukacyjne.	
	
Tabela 8. Wykaz przedsiębiorców, od których organizacja odzysku opakowań przejęła obowiązek określony w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi	
Wykaz przedsiębiorców	
Lp.	Dane przedsiębiorcy, od którego organizacja odzysku opakowań przejęła obowiązki określone w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi1)	Rodzaj sprawozdania	
		A2)	B3)	C4)	
	Imię i nazwisko lub nazwa					
	Nr rejestrowy5)					
	REGON6)					
	NIP6)					
	Imię i nazwisko lub nazwa					
	Nr rejestrowy5)					
	REGON6)					
	NIP6)					
Objaśnienia:	
1)	Należy podać oddzielnie dane wszystkich przedsiębiorców, od których organizacja odzysku opakowań przejęła obowiązek określony w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
2)	Należy zaznaczyć kwadrat  symbolem X, w przypadku sporządzania przez organizację odzysku opakowań sprawozdań w zakresie informacji o: 	
1)	masie opakowań, w których zostały wprowadzone do obrotu produkty, z podziałem na poszczególne ich rodzaje;	
2)	masie poddanych odzyskowi i recyklingowi odpadów opakowaniowych, z podziałem na poszczególne ich rodzaje oraz z uwzględnieniem podziału na odpady pochodzące z gospodarstw domowych i z innych źródeł niż gospodarstwa domowe, a także według sposobu ich odzysku i recyklingu;	
3)	osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych, z podziałem na poszczególne ich rodzaje;	
4)	wysokości należnej opłaty produktowej, obliczonej oddzielnie, z podziałem na poszczególne rodzaje opakowań – w przypadku nieosiągnięcia wymaganego poziomu odzysku lub recyklingu.	
3)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, w przypadku sporządzania przez organizację odzysku opakowań sprawozdań w zakresie informacji o:	
1)	masie wytworzonych i przywiezionych z zagranicy opakowań według rodzajów materiałów, z jakich zostały wykonane, w tym o:	
a)	opakowaniach wielokrotnego użytku,	
b)	przestrzeganiu ograniczeń wynikających z art. 11 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi,	
c)	toksyczności lub zagrożeniach ze strony materiałów opakowaniowych lub składników stosowanych do produkcji opakowań;	
2)	masie wywiezionych za granicę opakowań, według rodzajów materiałów, z jakich zostały wykonane, z wyszczególnieniem opakowań wielokrotnego użytku – w przypadku przedsiębiorcy, który eksportuje lub dokonuje wewnątrzwspólnotowej dostawy opakowań lub produktów w opakowaniach.	
4)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, w przypadku sporządzania przez organizację odzysku opakowań sprawozdań w zakresie informacji o sposobie wykonania obowiązku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych.	
5)	Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.	
5)	O ile został nadany.	
	
Tabela 9. Wykaz posiadaczy odpadów, którym organizacja odzysku opakowań zleciła w roku kalendarzowym, którego dotyczy sprawozdanie, wykonanie czynności określonych w art. 17 ust. 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi	
Wykaz posiadaczy odpadów	
Lp.	Dane posiadacza odpadów, wykonującego czynności zlecone przez organizację odzysku opakowań1)	
	Imię i nazwisko lub nazwa		
	Adres zamieszkania lub siedziby		
	Nr rejestrowy2)		
	REGON3)		
	NIP3)		
	Lp.	Rodzaje odpadów opakowaniowych, w odniesieniu do których posiadaczowi odpadów zostało zlecone wykonanie czynności	
		Kod odpadów4)	Rodzaj odpadów4)	
				
		Czynności zlecone posiadaczowi odpadów5)	
						
		zbieranie	transport	recykling	inny niż recykling proces odzysku	
		Kod odpadów4)	Rodzaj odpadów4)	
				
		Czynności zlecone posiadaczowi odpadów5)	
						
		zbieranie	transport	recykling	inny niż recykling proces odzysku	
	Okres, na który zawarto umowę z posiadaczem odpadów6)	od [DD/MM/RRRR]	do [DD/MM/RRRR]	
				
Objaśnienia:	
1)	Należy podać oddzielnie dane wszystkich przedsiębiorców, którym organizacja odzysku opakowań zleciła w roku kalendarzowym, którego dotyczy sprawozdanie, wykonanie czynności określonych w art. 17 ust. 7 ustawy z dnia 13 czerwca  2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 	
2)	Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.	
3)	O ile został nadany.	
4)	Należy podać zgodnie z katalogiem odpadów określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r.  o odpadach. 	
5)	Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat symbolem X.	
6)	Należy  wypełnić  w  przypadku  zawarcia  umowy  pomiędzy  organizacją  odzysku  opakowań  a  posiadaczem  odpadów  wykonującym poszczególne czynności w zakresie gospodarowania odpadami opakowaniowymi.