SPRAWOZDANIE O RODZAJU, ILOŚCI I MASIE WPROWADZONYCH DO OBROTU
BATERII I AKUMULATORÓW za ............ rok	Adresat:
MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA1)
……………………………………………………	
I. DANE WPROWADZAJĄCEGO BATERIE LUB AKUMULATORY	
Numer rejestrowy2)	
Firma przedsiębiorcy	
Oznaczenie siedziby i adres	
Województwo	Miejscowość	
Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
NIP3)	
REGON3)	
II. DANE DOTYCZĄCE WPROWADZONYCH DO OBROTU BATERII I AKUMULATORÓW	
A. Baterie przenośne i akumulatory przenośne	
Rodzaj wprowadzonych
baterii i akumulatorów	Ilość wprowadzonych
baterii i akumulatorów [szt.]	Masa wprowadzonych
baterii i akumulatorów4) [kg]	
1	2	3	
cynkowo-węglowe
cynkowo-manganowe
cynkowo-powietrzne			
niklowo-kadmowe			
ołowiowe			
guzikowe  (niezawierające rtęci)			
guzikowe zawierające rtęć			
inne			
OGÓŁEM			
B. Baterie samochodowe i akumulatory samochodowe	
Rodzaj wprowadzonych
baterii i akumulatorów	Ilość wprowadzonych
baterii i akumulatorów [szt.]	Masa wprowadzonych
baterii i akumulatorów4) [kg]	
1	2	3	
niklowo-kadmowe			
kwasowo-ołowiowe			
inne			
OGÓŁEM			
C. Baterie przemysłowe i akumulatory przemysłowe	
Rodzaj wprowadzonych
baterii i akumulatorów	Ilość wprowadzonych
baterii i akumulatorów [szt.]	Masa wprowadzonych
baterii i akumulatorów4) [kg]	
1	2	3	
niklowo-kadmowe			
kwasowo-ołowiowe			
inne			
OGÓŁEM			
III. DANE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ SPRAWOZDANIE	
Imię	Nazwisko	
Telefon służbowy3)	Faks służbowy3)	E-mail służbowy3)	
Data	Podpis5) i pieczątka3), 5) wprowadzającego baterie lub akumulatory	

Objaśnienia:
1)		Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania wprowadzającego baterie lub akumulatory,
a w przypadku braku siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium kraju - Marszałek Województwa Mazowieckiego.
2)		Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach (Dz. U. Nr 79,
poz. 666 ze zm.).
3)		O ile posiada.
4)		Z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
5)		Dotyczy formy pisemnej sprawozdania.