SPRAWOZDANIE O WYSOKOŚCI POBRANEJ OPŁATY DEPOZYTOWEJ
I PRZEKAZANEJ NIEODEBRANEJ OPŁATY DEPOZYTOWEJ	
SPRAWOZDANIE O WYSOKOŚCI POBRANEJ OPŁATY
DEPOZYTOWEJ I PRZEKAZANEJ NIEODEBRANEJ
OPŁATY DEPOZYTOWEJ
za ............ rok	Adresat:	
	MARSZAŁEK
WOJEWÓDZTWA1)	
	...........................................	
I. Dane sprzedawcy detalicznego baterii samochodowych kwasowo-ołowiowych lub akumulatorów samochodowych kwasowo-ołowiowych	
Firma przedsiębiorcy	
Oznaczenie siedziby sprzedawcy	
Województwo	Miejscowość	Kod pocztowy	
Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
NIP2)	
II. Wysokość pobranej opłaty depozytowej i przekazanej nieodebranej opłaty depozytowej	
Wysokość pobranej opłaty
depozytowej	Wysokość zwróconej opłaty
depozytowej	Wysokość nieodebranej opłaty
depozytowej	
[zł]	[zł]	[zł]	
			
III. DANE OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ SPRAWOZDANIE	
Imię	Nazwisko	
Telefon służbowy2)	Faks służbowy2)	E-mail służbowy2)	
Data	Podpis własnoręczny3) albo podpis elektroniczny4) sprzedawcy
detalicznego baterii samochodowych kwasowo-ołowiowych
lub akumulatorów samochodowych kwasowo-ołowiowych	
Objaśnienia:
1)	Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę sprzedawcy.
2)	Jeżeli posiada.
3)	Dotyczy postaci papierowej sprawozdania.
4)	Dotyczy postaci elektronicznej sprawozdania.