ROCZNE SPRAWOZDANIE O PRODUKTACH W OPAKOWANIACH, OPAKOWANIACH
I O GOSPODAROWANIU ODPADAMI OPAKOWANIOWYMI ZA ROK 2015 I ZA ROK 2016	
Dane identyfikujące podmiot składający sprawozdanie	
Adresat	MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA	Rok kalendarzowy		

	...........................................................	

1. Podmiot składający sprawozdanie1)	
Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu		
Województwo		Powiat		Gmina		
Miejscowość		Ulica		Kod pocztowy		
Nr domu		Nr lokalu		Telefon służbowy		
NIP2)		REGON2)		E-mail służbowy		
2. Rodzaj podmiotu3)	
Wytwarzający opakowania, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r.
o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. poz. 888 oraz z 2015 r.
poz. 1688)		
Importujący opakowania lub dokonujący wewnątrzwspólnotowego nabycia opakowań, o którym
mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi		
Eksportujący opakowania lub dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy opakowań, o którym
mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi		
Wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi		
Eksportujący produkty w opakowaniach lub dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy
produktów w opakowaniach, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r.
o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi		
Organizacja odzysku opakowań, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r.
o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi		
3. Dane osoby sporządzającej	
Imię		Nazwisko		
Telefon służbowy		E-mail służbowy		
Data [DD/MM/RRRR]		
Podpis i pieczątka4) osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu	
	
Objaśnienia:	
1)	Należy wypełnić niezależnie od rodzaju prowadzonej działalności wymagającej składania sprawozdania.	
2)	O ile został nadany.	
3)	Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat symbolem X.	
4)	O ile osoba podpisująca posiada pieczątkę.	

Tabela 1. Masa wytworzonych opakowań1)	
Rodzaj materiału, z jakiego
zostało wykonane
opakowanie	Masa przywiezionych zzagranicy opakowań2)	Informacja o przekroczonych maksymalnych sumach
zawartości ołowiu, kadmu, rtęci i chromu
sześciowartościowego w opakowaniu3)	

	jednorazowych	wielokrotnego użytku	ogółem	masa opakowań,
w których przekroczono
maksymalną sumę
zawartości2)
[Mg]	najwyższa rzeczywista wartość
sumy zawartości
[mg/kg]	

	[Mg]	

Tworzywa sztuczne						
Metale – ogółem						
w tym:	
aluminium4)						
stal4)						
Papier i tektura						
Szkło						
Drewno						
Inne – ogółem						
w tym: wielomateriałowe						
Razem:						
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wytwarzający opakowania albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca dane
wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku sprawozdawczego.	
2)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.	
3)	Maksymalna zawartość ołowiu, kadmu, rtęci i chromu sześciowartościowego w opakowaniu określona w art. 11 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r.
o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
4)	Nie dotyczy małych przedsiębiorców i średnich przedsiębiorców.	

Tabela 2. Masa przywiezionych z zagranicy opakowań1)	
Rodzaj materiału,
z jakiego zostało wykonane
opakowanie	Masa wytworzonych opakowań2)	Informacja o przekroczonych maksymalnych sumach
zawartości ołowiu, kadmu, rtęci i chromu
sześciowartościowego w opakowaniu3)	

	jednorazowych	wielokrotnego użytku	ogółem	masa opakowań,
w których przekroczono
maksymalną sumę
zawartości2)
[Mg]	najwyższa rzeczywista
wartość sumy zawartości
[mg/kg]	

	[Mg]	

Tworzywa sztuczne						
Metale – ogółem						
w tym:	
aluminium4)						
stal4)						
Papier i tektura						
Szkło						
Drewno						
Inne – ogółem						
w tym: wielomateriałowe						
Razem:						
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia dokonujący wewnątrzwspólnotowego nabycia opakowań oraz importujący opakowania albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku
opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku
sprawozdawczego.	
2)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.	
3)	Maksymalna zawartość ołowiu, kadmu, rtęci i chromu sześciowartościowego w opakowaniu określona w art. 11 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r.
o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
4)	Nie dotyczy małych przedsiębiorców i średnich przedsiębiorców.	

Tabela 3. Masa wywiezionych za granicę opakowań1)	
Rodzaj materiału, z jakiego zostało
wykonane opakowanie	Masa wywiezionych za granicę opakowań2)	

	jednorazowych	wielokrotnego użytku	ogółem	

	[Mg]	
Tworzywa sztuczne				
Metale – ogółem				
w tym:	
aluminium3)				
stal3)				
Papier i tektura				
Szkło				
Drewno				
Inne – ogółem				
w tym: wielomateriałowe				
Razem:				
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy opakowań, dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy produktów w opakowaniach oraz eksportujący
opakowania lub produkty w opakowaniach albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca
dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku sprawozdawczego.	
2)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.	
3)	Nie dotyczy małych przedsiębiorców i średnich przedsiębiorców.	

Tabela 4.1. Informacja o masie opakowań, w których zostały wprowadzone do obrotu produkty, masie poddanych odzyskowi i recyklingowi
odpadów opakowaniowych oraz osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych1),2)	
Rodzaj opakowania,
z którego powstał
odpad	Tworzywa
sztuczne	Aluminium	Stal,
w tym blacha
stalowa	Papier
i tektura	Szkło	Drewno	Pozostałe3)	

	1	2	3	4	5	6	7	
Masa wprowadzonych do obrotu opakowań4) [Mg]:	ogółem	w danym roku kalendarzowym								

	w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)								

	podlegających obowiązkowi odzysku ogółem6)	w danym roku kalendarzowym		

	w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)		

	stanowiąca podstawę do
obliczenia osiągniętego poziomu7)		

	podlegających obowiązkowi recyklingu ogółem6)	w danym roku kalendarzowym		

	w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)		

	stanowiąca podstawę do
obliczenia osiągniętego poziomu7)		

	podlegających obowiązkowi
recyklingu8)	w danym roku kalendarzowym								

	w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)								

	stanowiąca podstawę do
obliczenia osiągniętych
poziomów7)								

Masa odpadów poddanych4)
[Mg]:	odzyskowi:	ogółem9):		
	
	w tym pochodzących
z gospodarstw domowych		
	recyklingowi:	ogółem9):		
	
	w tym pochodzących
z gospodarstw domowych		
	
	według rodzaju materiału9):								
	
	w tym pochodzących
z gospodarstw domowych								
Wymagany poziom
[%]:	odzysku ogółem10):		
	w tym odzysku odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw domowych11)		
	recyklingu ogółem10):		
	w tym recyklingu odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw domowych11)		
	recyklingu według rodzaju materiału10)								
Osiągnięty poziom12)
[%]:	odzysku ogółem13):		

	w tym odzysku odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw domowych11), 14)		

	recyklingu ogółem13):		

	w tym recyklingu odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw domowych11), 14)		

	recyklingu według rodzaju materiału13)								

Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający do obrotu produkty w opakowaniach, z wyłączeniem wprowadzającego produkty w opakowaniach wielomateriałowych oraz wprowadzającego
środki niebezpieczne w opakowaniach, albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca
dane wszystkich podmiotów, które zleciły tej organizacji wykonanie obowiązku, o którym mowa wart. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce
opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
2)	W przypadku przedsiębiorcy wprowadzającego produkty w opakowaniach, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca
2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy wypełnić pozycję w tabeli dotyczącą masy wprowadzonych do obrotu opakowań ogółem
w danym roku kalendarzowym.	
3)	Należy podać opakowania inne niż w pozycjach 1-6, z wyłączeniem opakowań wielomateriałowych i opakowań po środkach niebezpiecznych.	
4)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.	
5)	Nie wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi.	
6)	Należy podać łączną masę dla wszystkich rodzajów opakowań. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
7)	Należy uwzględnić masy wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym oraz, w przypadku wprowadzającego produkty w opakowaniach,
o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w danym roku kalendarzowym.	
8)	Należy podać masę opakowań z podziałem na poszczególne rodzaje. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
9)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych w danym roku kalendarzowym do odzysku lub recyklingu, potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO,
DPR, EDPO lub EDPR. Dane te obejmują również odpady opakowaniowe poddane procesowi odzysku lub recyklingu we własnym zakresie, których masa została
ustalona na podstawie ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów prowadzonej przez przedsiębiorcę przetwarzającego odpady.	
10)	Należy podać poziom odzysku lub recyklingu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi. W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi należy podać odpowiednio poziom odzysku i recyklingu w zależności od sposobu samodzielnej realizacji tych obowiązków, czyli zgodnie
z poziomami określonymi w załączniku nr 1 do tej ustawy, albo 100%.	
11)	Dotyczy tylko organizacji odzysku opakowań.	
12)	Należy podać z dokładnością do 0,01%.	
13)	Należy obliczyć zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
14)	Należy wyliczyć na podstawie masy odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw domowych poddanych w danym roku kalendarzowym odzyskowi lub
recyklingowi w stosunku do masy odpadów opakowaniowych poddanych w danym roku kalendarzowym odzyskowi ogółem lub recyklingowi ogółem.	
	
Uwaga:	
Pozycje dotyczące odzysku lub recyklingu ogółem odpadów opakowaniowych należy wypełnić wyłącznie w odniesieniu do łącznej masy wszystkich rodzajów opakowań
wprowadzonych do obrotu przez danego przedsiębiorcę i łącznej masy odpadów opakowaniowych, w tym pochodzących z gospodarstw domowych, poddanych odzyskowi
lub recyklingowi.	

Tabela 4.2. Informacja o masie opakowań wielomateriałowych, w których zostały wprowadzone do obrotu produkty, masie poddanych odzyskowi
i recyklingowi odpadów po opakowaniach wielomateriałowych oraz osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów po tych opakowaniach1), 2)	
Rodzaj opakowania,
z którego powstał
odpad	Tworzywa
sztuczne	Aluminium	Stal,
w tym blacha
stalowa	Papier
i tektura	Szkło	Drewno	Pozostałe3)	

	1	2	3	4	5	6	7	
Masa wprowadzonych do obrotu
opakowań4) [Mg]:	ogółem	w danym roku kalendarzowym								
	
	w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)								
	podlegających obowiązkowi odzysku ogółem6), 7)	w danym roku kalendarzowym		
	
	w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)		
	
	stanowiąca podstawę do obliczenia
osiągniętego poziomu8)		
	podlegających obowiązkowi odzysku9), 10)	w danym roku kalendarzowym		
	
	w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)		
	
	stanowiąca podstawę do obliczenia
osiągniętego poziomu8)		
	podlegających obowiązkowi
recyklingu ogółem6), 7)	w danym roku kalendarzowym								
	
	w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)								
	
	stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętych poziomów8)								
	podlegających obowiązkowi
recyklingu7), 9), 10)	w danym roku kalendarzowym								
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)								
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętych poziomów8)								

Masa odpadów
poddanych4) [Mg]:	odzyskowi:	ogółem7), 11):		
		w tym pochodzących
z gospodarstw domowych		
	recyklingowi:	ogółem7), 11):		
		w tym pochodzących
z gospodarstw domowych		
		według rodzaju
materiału7), 10), 11), 12):								
Wymagany
poziom [%]:	odzysku ogółem7), 13)		
	odzysku według rodzaju materiału10), 13)								
	recyklingu ogółem7), 13)		
	recyklingu według rodzaju materiału7), 10), 13)								
osiągnięty
poziom14) [%]:	odzysku ogółem7), 15)		
	odzysku według rodzaju materiału10), 12), 15)								
	recyklingu ogółem7), 15)		
	recyklingu według rodzaju materiału7), 10), 12), 15)								
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający do obrotu produkty w opakowaniach wielomateriałowych.	
2)	W przypadku przedsiębiorcy wprowadzającego produkty w opakowaniach wielomateriałowych, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy
z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy wypełnić pozycję w tabeli dotyczącą masy wprowadzonych do obrotu
opakowań ogółem w danym roku kalendarzowym.	
3)	Należy podać opakowania inne niż w pozycjach 1-6, z wyłączeniem opakowań wielomateriałowych po środkach niebezpiecznych.	
4)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.	
5)	Nie wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi.	
6)	Należy podać łączną masę dla wszystkich rodzajów opakowań wielomateriałowych. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2
ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
7)	Dotyczy zapewnienia samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi.	

8)	Należy uwzględnić masy wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym oraz, w przypadku wprowadzającego produkty w opakowaniach,
o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w danym roku kalendarzowym.	
9)	Należy podać masę opakowań wielomateriałowych z podziałem na poszczególne ich rodzaje (według rodzaju materiału przeważającego). W pozycjach tych nie
uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
10)	Dotyczy podmiotów, które przystąpiły do porozumienia, o którym mowa w art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi.	
11)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych wielomateriałowych przekazanych w danym roku kalendarzowym do odzysku lub recyklingu, potwierdzoną odpowiednio
dokumentem DPO, DPR, EDPO lub EDPR. Dane te obejmują również odpady opakowaniowe wielomateriałowe poddane procesowi odzysku lub recyklingu we własnym
zakresie, których masa została ustalona na podstawie ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów prowadzonej przez przedsiębiorcę przetwarzającego odpady.	
12)	W przypadku opakowań wielomateriałowych możliwe jest rozliczenie dowolnym odpadem opakowaniowym wielomateriałowym z zachowaniem poziomu określonego
dla danego wprowadzonego rodzaju opakowania wielomateriałowego (według rodzaju materiału przeważającego).	
13)	Należy podać poziom odzysku lub recyklingu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi. W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami
i odpadami opakowaniowymi należy podać odpowiednio poziom odzysku i recyklingu w zależności od sposobu samodzielnej realizacji tych obowiązków, czyli zgodnie
z poziomami określonymi w załączniku nr 1 do tej ustawy, albo 100%. W przypadku zawartego porozumienia, o którym mowa w art. 25 tej ustawy, należy podać poziom
odzysku lub recyklingu określony w tym porozumieniu.	
14)	Należy podać z dokładnością do 0,01%.	
15)	Należy obliczyć zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
Uwaga:	
Pozycje dotyczące odzysku lub recyklingu ogółem odpadów opakowaniowych wielomateriałowych należy wypełnić wyłącznie w odniesieniu do łącznej masy wszystkich
rodzajów opakowań wielomateriałowych wprowadzonych do obrotu przez danego przedsiębiorcę i łącznej masy odpadów po opakowaniach wielomateriałowych poddanych
odzyskowi lub recyklingowi.	

Tabela 4.3. Informacja o masie opakowań, w których zostały wprowadzone do obrotu środki niebezpieczne, masie poddanych odzyskowi
i recyklingowi odpadów opakowaniowych po środkach niebezpiecznych oraz osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów po tych
opakowaniach1), 2), 3)	
Rodzaj opakowania,
z którego powstał
odpad	 Opakowania środków niebezpiecznych
będących środkami ochrony roślin4)	Tworzywa
sztuczne	Aluminium	Stal,
w tym blacha
stalowa	Papier
i tektura	Szkło	Drewno	Pozostałe5)	
		1	2	3	4	5	6	7	
Masa wprowadzonych do obrotu opakowań6) [Mg]:	ogółem	w danym roku kalendarzowym								
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)								
	podlegających obowiązkowi odzysku ogółem8), 9)	w danym roku kalendarzowym		
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)		
		stanowiąca podstawę do
obliczenia osiągniętego
poziomu10)		
	podlegających obowiązkowi odzysku11), 12)	w danym roku kalendarzowym		
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)		
		stanowiąca podstawę do
obliczenia osiągniętego
poziomu10)		
	podlegających obowiązkowi
recyklingu ogółem8), 9)	w danym roku kalendarzowym								
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)								
		stanowiąca podstawę do
obliczenia osiągniętego
poziomu10)								

	podlegających obowiązkowi
recyklingu9), 11), 12)	w danym roku kalendarzowym								
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)								
		stanowiąca podstawę do
obliczenia osiągniętego
poziomu10)								
Masa odpadów poddanych6) [Mg]:	odzyskowi:	ogółem:9), 13):		
		w tym pochodzących
z gospodarstw domowych		
	recyklingowi:	ogółem:9), 13):		
		w tym pochodzących
z gospodarstw domowych		
		według rodzaju
materiału9), 12), 13):								
		pochodzących z gospodarstw 
domowych według rodzaju 
materiału 								
Wymagany
poziom [%]:	odzysku ogółem9), 14)		
	odzysku według rodzaju materiału12), 14)								
	recyklingu ogółem9), 14)		
	recyklingu według rodzaju materiału9), 12), 14)								
Osiągnięty
poziom15) [%]:	odzysku ogółem9), 16)		
	odzysku według rodzaju materiału9), 16)								
	recyklingu ogółem9), 16)		
	recyklingu według rodzaju materiału9), 12), 16)								

Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający do obrotu produkty będące środkami niebezpiecznymi.	
2)	W przypadku przedsiębiorcy wprowadzającego do obrotu środki niebezpieczne, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy wypełnić pozycję w tabeli dotyczącą masy wprowadzonych do obrotu opakowań
ogółem w danym roku kalendarzowym.	
3)	Tabelę należy wypełnić oddzielnie dla opakowań po środkach niebezpiecznych oraz dla opakowań po środkach niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin.	
4)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, jeżeli tabela dotyczy opakowań środków niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin.	
5)	Należy podać opakowania inne niż w pozycjach 1-6, z wyłączeniem opakowań wielomateriałowych.	
6)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.	
7)	Nie wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi.	
8)	Należy podać łączną masę dla wszystkich rodzajów opakowań. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
9)	Dotyczy zapewnienia samodzielnego wykonywania obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi.	
10)	Należy uwzględnić masy wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym oraz, w przypadku wprowadzającego produkty w opakowaniach,
o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w danym roku kalendarzowym.	
11)	Należy podać masę opakowań z podziałem na poszczególne ich rodzaje. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
12)	Dotyczy podmiotów, które przystąpiły do porozumienia, o którym mowa w art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi.	
13)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych w danym roku kalendarzowym do odzysku lub recyklingu, potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO,
DPR, EDPO lub EDPR. Dane te obejmują również odpady opakowaniowe poddane procesowi odzysku lub recyklingu we własnym zakresie, których masa została
ustalona na podstawie ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów prowadzonej przez przedsiębiorcę przetwarzającego odpady.	
14)	Należy podać poziom odzysku lub recyklingu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi. W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami
i odpadami opakowaniowymi należy podać odpowiednio poziom odzysku i recyklingu w zależności od sposobu samodzielnej realizacji tych obowiązków, czyli zgodnie
z poziomami określonymi w załączniku nr 1 do tej ustawy, albo 100%. W przypadku zawartego porozumienia, o którym mowa w art. 25 tej ustawy, należy podać poziom
odzysku lub recyklingu określony w tym porozumieniu.	
15)	Należy podać z dokładnością do 0,01%.	
16)	Należy obliczyć zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
Uwaga:	
Pozycje dotyczące odzysku lub recyklingu ogółem odpadów opakowaniowych po środkach niebezpiecznych należy wypełnić wyłącznie w odniesieniu do łącznej masy
wszystkich rodzajów opakowań wprowadzonych do obrotu przez danego przedsiębiorcę i łącznej masy odpadów opakowaniowych po tych środkach poddanych odzyskowi
lub recyklingowi.	

Tabela 4.4. Informacja o masie opakowań wielomateriałowych, w których zostały wprowadzone do obrotu środki niebezpieczne, masie poddanych
odzyskowi i recyklingowi odpadów po tych opakowaniach oraz osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów po tych opakowaniach1), 2), 3)	
Rodzaj opakowania,
z którego powstał
odpad	 Opakowania wielomateriałowe środków 
niebezpiecznych będących środkami ochrony 
roślin4)	Tworzywa
sztuczne	Aluminium	Stal,
w tym
blacha
stalowa	Papier
i tektura	Szkło	Drewno	Pozostałe5)	
		1	2	3	4	5	6	7	
Masa wprowadzonych do obrotu opakowań6) [Mg]:	ogółem	w danym roku kalendarzowym								
		w roku poprzedzającym dany
rok kalendarzowy7)								
	podlegających obowiązkowi odzysku
ogółem8), 9)	w danym roku kalendarzowym		
		w roku poprzedzającym dany
rok kalendarzowy7)		
		stanowiąca podstawę do
obliczenia osiągniętego
poziomu10)		
	podlegających obowiązkowi odzysku11), 12)	w danym roku kalendarzowym		
		w roku poprzedzającym dany
rok kalendarzowy7)		
		stanowiąca podstawę do
obliczenia osiągniętego
poziomu10)		
	podlegających obowiązkowi
recyklingu ogółem8), 9)	w danym roku kalendarzowym								
		w roku poprzedzającym dany
rok kalendarzowy7)								
		stanowiąca podstawę do
obliczenia osiągniętego
poziomu10)								

	podlegających obowiązkowi
recyklingu9),
11), 12)	w danym roku kalendarzowym								
		w roku poprzedzającym dany
rok kalendarzowy7)								
		stanowiąca podstawę do
obliczenia osiągniętego
poziomu10)								
Masa odpadów
poddanych6) [Mg]:	odzyskowi:	ogółem:9), 13):		
		w tym pochodzących
z gospodarstw domowych		
	recyklingowi:	ogółem:9), 13):		
		w tym pochodzących
z gospodarstw domowych		
		według rodzaju
materiału:9), 12), 13):								
Wymagany
poziom [%]:	odzysku ogółem9), 14)		
	odzysku według rodzaju materiału12), 14)								
	recyklingu ogółem9), 14)		
	recyklingu według rodzaju materiału9), 12), 14)								
Osiągnięty
poziom15) [%]:	odzysku ogółem9), 16)		
	odzysku według rodzaju materiału9), 16)								
	recyklingu ogółem9), 16)		
	recyklingu według rodzaju materiału9), 12), 16)								

Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający do obrotu produkty będące środkami niebezpiecznymi, w opakowaniach wielomateriałowych.	
2)	W przypadku przedsiębiorcy wprowadzającego środki niebezpieczne w opakowaniach wielomateriałowych, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3
ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy wypełnić pozycję w tabeli dotyczącą masy wprowadzonych do obrotu
opakowań ogółem w danym roku kalendarzowym.	
3)	Tabelę należy wypełnić oddzielnie dla opakowań wielomateriałowych po środkach niebezpiecznych oraz dla opakowań wielomateriałowych po środkach niebezpiecznych
będących środkami ochrony roślin.	
4)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, jeżeli tabela dotyczy opakowań wielomateriałowych środków niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin.	
5)	Należy podać opakowania inne niż w pozycjach 1-6.	
6)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.	
7)	Nie wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi.	
8)	Należy podać łączną masę dla wszystkich rodzajów opakowań. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
9)	Dotyczy zapewnienia samodzielnego wykonywania obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi.	
10)	Należy uwzględnić masy wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym oraz, w przypadku wprowadzającego produkty w opakowaniach,
o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w danym roku kalendarzowym.	
11)	Należy podać masę opakowań z podziałem na poszczególne rodzaje. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
12)	Dotyczy podmiotów, które przystąpiły do porozumienia, o którym mowa w art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi.	
13)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych w danym roku kalendarzowym do odzysku lub recyklingu, potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO,
DPR, EDPO lub EDPR. Dane te obejmują również odpady opakowaniowe poddane procesowi odzysku lub recyklingu we własnym zakresie, których masa została
ustalona na podstawie ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów prowadzonej przez przedsiębiorcę przetwarzającego odpady.	
14)	Należy podać poziom odzysku lub recyklingu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi. W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami
i odpadami opakowaniowymi należy podać odpowiednio poziom odzysku i recyklingu w zależności od sposobu samodzielnej realizacji tych obowiązków, czyli zgodnie
z poziomami określonymi w załączniku nr 1 do tej ustawy, albo 100%. W przypadku zawartego porozumienia, o którym mowa w art. 25 tej ustawy, należy podać poziom
odzysku lub recyklingu określony w tym porozumieniu.	
15)	Należy podać z dokładnością do 0,01%.	
16)	Należy obliczyć zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Rozliczenie obowiązku
z zakresu uzyskania odpowiedniego poziomu odzysku i recyklingu dla danego rodzaju materiału, w którym dokonano wprowadzenia do obrotu produktu w opakowaniu,
może być wykonane dowolnym rodzajem opakowania po środku niebezpiecznym.	
Uwaga:	
Pozycje dotyczące odzysku lub recyklingu ogółem odpadów opakowaniowych wielomateriałowych po środkach niebezpiecznych należy wypełnić wyłącznie w odniesieniu
do łącznej masy wszystkich rodzajów opakowań wprowadzonych do obrotu przez danego przedsiębiorcę i łącznej masy odpadów opakowaniowych wielomateriałowych po
tych środkach poddanych odzyskowi lub recyklingowi.	

Tabela 5. Informacje o masie i rodzaju odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi, w tym termicznemu przekształcaniu w spalarniach
i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii1), 2)	
Rodzaj opakowania,
z którego powstał odpad3)	Odpady przekazane do odzysku4), 5) [Mg]	Odpady poddane odzyskowi, w tym termicznemu przekształcaniu z odzyskiem energii, w wyniku4):	
		recyklingu materiału6)	pozostałych procesów recyklingu7)	łącznego recyklingu8)	termicznego
przekształcania
odpadów we
współspalarniach
odpadów
z odzyskiem
energii9)	termicznego
przekształcania
odpadów
w spalarniach
odpadów
z odzyskiem
energii10)	innych
sposobów
odzysku11)	łącznego odzysku lub
termicznego 
przekształcania 
odpadów 
w spalarniach 
i współspalarniach odpadów z odzyskiem
energii12)	
		[Mg]	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
opakowania z tworzyw sztucznych									
opakowania z metali – ogółem									
w tym:	
opakowania z aluminium									
opakowania ze stali, w tym blachy stalowej									
opakowania z papieru i tektury									
opakowania ze szkła									
opakowania z drewna									
inne – ogółem									
w tym:
opakowania wielomateriałowe13)									
Razem:									
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, w tym środki niebezpieczne w opakowaniach, w tym w opakowaniach wielomateriałowych, albo organizacja
odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań jest sporządzana zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji
odzysku opakowań wykonanie obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
2)	Nie wypełnia przedsiębiorca, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi.	
3)	W przypadku opakowań po środkach niebezpiecznych należy uwzględnić te opakowania według rodzaju materiału, z którego zostały wykonane.	
4)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.	
5)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO, DPR, EDPO, EDPR lub masę ustaloną na podstawie prowadzonej
ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów, w przypadku odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych dokonywanych we własnym zakresie.	

6)	Dane dotyczące recyklingu materiału obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wykonany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał
odpad przekazany do recyklingu.	
7)	Dane obejmują wszystkie procesy odzysku będące recyklingiem, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału.	
8)	Dane obejmują sumę danych z pozycji 3 i 4.	
9)	Dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu odzysku energii.	
10)	Dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania, którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a dodatkowym efektem jest odzysk energii.	
11)	Dane obejmują wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii.	
12)	Dane obejmują sumę danych z pozycji 6, 7 i 8.	
13)	Należy podać masę bez podziału na rodzaj materiału przeważającego w opakowaniu wielomateriałowym.	
Tabela 6. Informacja o wysokości należnej opłaty produktowej1), 2)	
Lp.	Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad3)	Wysokość należnej opłaty produktowej [zł]:	
		odzysku4)	recyklingu ogółem5)	recyklingu6)	

					
Łączna opłata produktowa7)		
Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela
obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca
2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
2)	W przypadku przedsiębiorcy, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami
i odpadami opakowaniowymi, wysokość należnej opłaty produktowej stanowi pomoc de minimis obliczoną zgodnie z art. 7 ust. 2 tej ustawy.	
3)	Należy podać zgodnie z rodzajami opakowań określonymi w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami
opakowaniowymi. Należy podać tylko te rodzaje opakowań, które zostały przez przedsiębiorcę wprowadzone do obrotu, w kolejności ustalonej w załączniku nr 1 do
ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, dla których nie uzyskano wymaganych poziomów obliczonych zgodnie
z art. 20 ust. 2 albo 3 tej ustawy.	
4)	Należy obliczyć zgodnie z wzorem określonym w ust. 2 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
Opłatę oblicza się w odniesieniu do łącznej masy wszystkich opakowań wprowadzonych przez przedsiębiorcę do obrotu bez podziału na poszczególne ich rodzaje.	
5)	Należy obliczyć zgodnie z wzorem określonym w ust. 3 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
Opłatę oblicza się w odniesieniu do łącznej masy wszystkich opakowań wprowadzonych przez przedsiębiorcę do obrotu bez podziału na poszczególne ich rodzaje.	
6)	Należy obliczyć zgodnie z ust. 1 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, z podziałem na
poszczególne rodzaje opakowań, z których powstał odpad.	
7)	Należną opłatę produktową należy podać z dokładnością do pełnych złotych, zaokrągloną zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa
(Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). Należy podać sumę należnej opłaty produktowej obliczonej łącznie dla odzysku, recyklingu oraz recyklingu ogółem.	

Tabela 7.1. Informacja o sposobie wykonania przez wprowadzającego produkty w opakowaniach obowiązku prowadzenia publicznych kampanii
edukacyjnych i poniesione na ten cel koszty	
Lp.	Minimalna wysokość środków, które
należy przeznaczyć na publiczne
kampanie edukacyjne1), 2)
[zł]	Wysokość środków przeznaczonych na publiczne kampanie
edukacyjne1) [zł]	Sposób
wykorzystania
środków
przeznaczonych
na publiczne
kampanie
edukacyjne1), 3), 4)	Nazwa organizacji odzysku
opakowań wykonującej
obowiązek prowadzenia
publicznych kampanii
edukacyjnych5), 6)	
		we własnym zakresie	przekazana na rachunek Narodowego Funduszu
Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej			

Objaśnienia:	
1)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, który samodzielnie wykonuje obowiązek prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych, o którym mowa
w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
2)	W przypadku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych lub przekazania środków na rachunek Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
przez wprowadzającego produkty w opakowaniach, zgodnie z art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
3)	Należy opisać przeprowadzone publiczne kampanie edukacyjne.	
4)	W przypadku przekazania środków na rachunek Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej pozycji tej nie wypełnia się.	
5)	W przypadku powierzenia organizacji odzysku opakowań prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych należy podać nazwę organizacji odzysku opakowań, której
zlecono wykonanie tych obowiązków.	
6)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, który obowiązek prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych, o którym mowa w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wykonuje za pośrednictwem organizacji odzysku opakowań.	
Tabela 7.2. Informacja o sposobie wykonania obowiązku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych i poniesione na ten cel koszty1)	
Lp.	Minimalna wysokość środków, które należy
przeznaczyć na publiczne kampanie edukacyjne2)
[zł]	Wysokość środków przeznaczonych na publiczne
kampanie edukacyjne [zł]	Sposób wykorzystania środków przeznaczonych
na publiczne kampanie edukacyjne3)	

Objaśnienia:	
1)	Wypełnia organizacja odzysku opakowań, która sporządza zbiorczą tabelę obejmującą dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań
wykonanie obowiązku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych zgodnie z art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami
i odpadami opakowaniowymi.	
2)	Zgodnie z art. 31 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.	
3)	Należy opisać przeprowadzone publiczne kampanie edukacyjne.	

Tabela 8. Wykaz przedsiębiorców, od których organizacja odzysku opakowań przejęła obowiązek określony w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca
2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi	
WYKAZ PRZEDSIĘBIORCÓW	
Lp.	DANE PRZEDSIĘBIORCY, OD KTÓREGO ORGANIZACJA ODZYSKU OPAKOWAŃ PRZEJĘŁA
OBOWIĄZKI OKREŚLONE W ART. 17 UST. 1 USTAWY Z DNIA 13 CZERWCA 2013 R.
O GOSPODARCE OPAKOWANIAMI I ODPADAMI OPAKOWANIOWYMI1)	Rodzaj sprawozdania	
		A2)	B3)	C4)	
	Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy					
	Województwo		Powiat		Gmina					
	Miejscowość		Ulica		Kod pocztowy					
	Nr domu		Nr lokalu		Telefon służbowy					
	E-mail służbowy		NIP5)		REGON5)					
	Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy					
	Województwo		Powiat		Gmina					
	Miejscowość		Ulica		Kod pocztowy					
	Nr domu		Nr lokalu		Telefon służbowy					
	E-mail służbowy		NIP5)		REGON5)					
Objaśnienia:	
1)	Tabelę należy sporządzić oddzielnie dla każdego przedsiębiorcy.	
2)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, w przypadku sporządzania przez organizację odzysku opakowań sprawozdań w zakresie informacji o:	
1)	masie opakowań, w których zostały wprowadzone do obrotu produkty, z podziałem na poszczególne ich rodzaje;	
2)	masie poddanych odzyskowi i recyklingowi odpadów opakowaniowych, z podziałem na poszczególne ich rodzaje oraz z uwzględnieniem podziału na odpady
pochodzące z gospodarstw domowych i z innych źródeł niż gospodarstwa domowe, a także według sposobu ich odzysku i recyklingu;	
3)	osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych, z podziałem na poszczególne ich rodzaje;	
4)	wysokości należnej opłaty produktowej, obliczonej oddzielnie, z podziałem na poszczególne rodzaje opakowań – w przypadku nieosiągnięcia wymaganego poziomu
odzysku lub recyklingu.	
3)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, w przypadku sporządzania przez organizację odzysku opakowań sprawozdań w zakresie informacji o:	
1)	masie wytworzonych i przywiezionych z zagranicy opakowań według rodzajów materiałów, z jakich zostały wykonane, w tym:	
a)	o opakowaniach wielokrotnego użytku,	
b)	o przestrzeganiu ograniczeń wynikających z art. 11 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi;	
2)	masie wywiezionych za granicę opakowań, według rodzajów materiałów, z jakich zostały wykonane, z wyszczególnieniem opakowań wielokrotnego użytku – w przypadku przedsiębiorcy, który eksportuje lub dokonuje wewnątrzwspólnotowej dostawy opakowań lub produktów w opakowaniach.	
4)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, w przypadku sporządzania przez organizację odzysku opakowań sprawozdań w zakresie informacji o sposobie wykonania
obowiązku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych.	
5)	O ile został nadany.	

Tabela 9. Wykaz posiadaczy odpadów, którym organizacja odzysku opakowań zleciła w roku kalendarzowym, którego dotyczy sprawozdanie,
wykonanie czynności określonych w art. 17 ust. 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi	
WYKAZ POSIADACZY ODPADÓW	
Lp.	DANE POSIADACZA ODPADÓW, WYKONUJĄCEGO CZYNNOŚCI ZLECONE PRZEZ ORGANIZACJĘ ODZYSKU OPAKOWAŃ1)	
	Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu		
	Województwo		Powiat		Gmina		
	Miejscowość		Ulica		Kod pocztowy		
	Nr domu		Nr lokalu		Telefon służbowy		
	E-mail służbowy		NIP2)		REGON2)		
	Lp.	Rodzaje odpadów opakowaniowych, w odniesieniu do których posiadaczowi odpadów zostało zlecone wykonanie czynności	
		Kod odpadu3)	Rodzaj odpadu3)	
				
		Czynności zlecone posiadaczowi odpadów4)	
						
		zbieranie	transport	recykling	inny niż recykling proces odzysku	
		Kod odpadu3)	Rodzaj odpadu3)	
				
		Czynności zlecone posiadaczowi odpadów4)	
						
		zbieranie	transport	recykling	inny niż recykling proces odzysku	
	Okres, na który zawarto umowę z posiadaczem odpadów5)	od [DD/MM/RRRR]	do [DD/MM/RRRR]	
				
Objaśnienia:	
1)	Tabelę należy sporządzić oddzielnie dla każdego posiadacza odpadów.	
2)	O ile został nadany.	
3)	Należy podać zgodnie z katalogiem odpadów określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.	
4)	Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat symbolem X.	
5)	Należy wypełnić w przypadku zawarcia umowy pomiędzy organizacją odzysku opakowań a posiadaczem odpadów wykonującym poszczególne czynności w zakresie
gospodarowania odpadami opakowaniowymi.